L’OIG conseille à New York de rembourser les paiements Medicaid gérés

Photo : John Rensten/Getty Images

Une nouvelle audit menée par le Bureau de l’Inspecteur Général (OIG) du Département américain de la Santé et des Services sociaux révèle que, d’octobre 2016 à septembre 2019, le Département de la Santé de l’État de New York a indûment demandé des fonds fédéraux pour des paiements effectués à des organisations de soins gérés au nom de bénéficiaires dont le statut ne correspondait pas aux exigences d’éligibilité fédérales.

Selon cet audit, environ 7,8 millions de dollars ont été demandés pour des bénéficiaires mal classés dans des groupes d’éligibilité, notamment des individus inscrits à la fois au Medicaid et au Medicare ou dans d’autres catégories inéligibles.

Cette incohérence, selon l’OIG, provient d’un manque de réconciliation de données précises, mettant en lumière un problème persistant de paiements indus au titre du Medicaid – un défi qui a longtemps affecté le système et continue de peser sur les ressources fédérales.

QUEL EST L’IMPACT

L’audit a révélé que les inexactitudes des données étaient principalement liées à une tenue de dossiers incohérente et à un contrôle laxiste dans la vérification de l’éligibilité, entraînant ainsi des paiements pour des bénéficiaires inéligibles.

Des audits antérieurs de l’OIG ont signalé des problèmes similaires dans divers États. Par exemple, dans un audit séparé, des paiements indus au titre du Medicaid dans plusieurs États ont été estimés à plus de 36 milliards de dollars par an, représentant un risque financier croissant pour les budgets des États et du gouvernement fédéral.

Le rapport de l’OIG impute en grande partie ces erreurs à un manque de surveillance adéquate de la part des départements de la santé des États. L’audit de New York, par exemple, a révélé que l’État ne disposait pas de systèmes efficaces pour vérifier régulièrement les statuts d’éligibilité, ce qui a conduit à des incohérences de paiement persistantes.

Ces lacunes de surveillance, combinées à la complexité des exigences d’éligibilité au Medicaid, créent un environnement propice à l’émergence d’erreurs, indiquent les auteurs.

Pour résoudre ces problèmes, il faudra plus que de simples remboursements. Bien que l’OIG ait recommandé que le NYSDOH rembourse le gouvernement fédéral, le rapport souligne la nécessité d’améliorations structurelles dans la manière dont l’éligibilité au Medicaid est suivie et vérifiée.

L’OIG exhorte les États à mettre en œuvre de meilleures technologies d’appariement des données et des audits réguliers pour garantir que les paiements des organisations de soins gérés ne soient effectués qu’au profit de bénéficiaires éligibles. Un renforcement de la surveillance est nécessaire non seulement pour traiter les problèmes actuels, mais aussi pour prévenir de futures occurrences de paiements indus, a-t-il déclaré.

En réponse aux constatations, le NYSDOH s’est engagé à examiner les recommandations de l’OIG et à prendre des mesures correctives. Le département de la santé de l’État a reconnu que des erreurs s’étaient produites, mais a défendu son système de paiement dans son ensemble, soulignant que la plupart des paiements étaient précis et que des mesures avaient déjà été prises pour minimiser les erreurs futures.

Au niveau fédéral, les Centers for Medicare and Medicaid Services ont pris des mesures pour renforcer l’intégrité du programme, notamment en introduisant des règles plus strictes sur la vérification de l’éligibilité et la réconciliation des paiements pour soins gérés. Cependant, l’audit a montré que la mise en œuvre au niveau des États reste un obstacle significatif.

Sans une forte collaboration entre l’État et le fédéral, les paiements indus continueront de siphonner les ressources d’un système de santé déjà surchargé, selon l’OIG.

UNE TENDANCE PLUS LARGE

En mars, le Bureau de responsabilité gouvernementale des États-Unis a rapporté environ 236 milliards de dollars de paiements indus au cours de l’exercice 2023, dont plus de 100 milliards provenaient de Medicare et de Medicaid.

Les 236 milliards de dollars de paiements indus ont été signalés par 14 agences à travers 71 programmes. Plus de 175 milliards de dollars (74 %) des erreurs étaient des trop-perçus – par exemple, des paiements à des individus décédés ou à ceux qui ne sont plus éligibles aux programmes gouvernementaux. 11,5 milliards de dollars étaient des sous-perçus ; 44,6 milliards de dollars étaient des paiements non identifiés (signifiant qu’il n’est pas clair si le paiement était une erreur) ; et 4,6 milliards de dollars représentaient des cas où un bénéficiaire avait droit à un paiement, mais celui-ci n’a pas respecté les lois ou règlements en vigueur.

Cependant, il y a eu quelques bonnes nouvelles : les erreurs de paiement ont diminué d’environ 11 milliards de dollars par rapport à l’exercice précédent. Huit domaines de programmes ont connu des baisses substantielles des paiements indus cette année. Par exemple, les erreurs de paiement dans le cadre du Medicaid ont chuté de 30 milliards de dollars par rapport à l’année précédente.

Dans l’ensemble, bien que les paiements indus aient baissé par rapport à l’année dernière, ils demeurent supérieurs aux niveaux d’avant la pandémie de COVID-19.

Article original rédigé par : Jeff Lagasse